Апелляция о несогласии с выставленными баллами (отметками) по ЕГЭ

	предмет	вариант КИМ
код

Сведения об участнике ЕГЭ:

Фамилия

Имя

Отчество

Документ, удостоверяющий личность
(паспорт)	серия                                     номер

   Регион _______________________________

код

		Образовательное учреждение ____________________________________
код		участника ЕГЭ
	Пункт проведения ЕГЭ _________________________________		Аудитория

код

Заявление

                Прошу пересмотреть  выставленные мне результаты ЕГЭ по _____________________, так как, по моему мнению, данные мною ответы на задания были оценены (обработаны) неверно.

                Прошу рассмотреть апелляцию

- в моем присутствии,

- в присутствии лица, представляющего мои интересы,

- без меня (моих представителей).

/__________________/___________________/

          подпись                                     ФИО

Дата

.

.

Дата объявления результатов ЕГЭ:

.

.

Заявление принял:

/_____________________/

             должность

/_____________________/______________________/                           

             подпись                                                 ФИО

Дата

.

.

Регистрационный

номер в Конфликтной комиссии